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特別養護老人ホームいなぎ苑入所申込

入所申込書

	( 255KB )

入所申込書（記入例）

	( 286KB )

辞退届

	( 104KB )

入所申込について

介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）「いなぎ苑」への入所申込みを、

検討いただきありがとうございます。

上記、「入所申込書（記入例）」を参考に、「入所申込書」を記入いただきたく、

お願い致します。

　＊申込時に提出いただきたい書類

　　・介護保険被保険者証コピー

　　・サービス利用票別表コピー（毎月のサービス利用状況がわかるもの）

まずは、入所生活相談員へお問い合わせください。

　　＜問い合わせ先＞

　　　住所：〒２０６－０８０４　東京都稲城市百村２５５番地

　　　電話：０４２－３７９－５５００

　　　FAX：０４２－３７９－５１３１

　　　担当：いなぎ苑　入所生活相談員

　＊さまざまな理由により、入所申込を辞退される場合は、

　　上記、「辞退届」を提出いただけますよう、お願い致します。

社会福祉法人永明会いなぎ苑

〒206-0804
東京都稲城市百村255
TEL.042-379-5500
FAX.042-379-5131
介護老人福祉施設／短期入所生活介護／通所介護／訪問介護／訪問入浴介護／居宅介護支援事業所／地域包括支援センター

054463

<<社会福祉法人永明会いなぎ苑>> 〒206-0804 東京都稲城市百村255 TEL：042-379-5500　FAX：042-379-5131

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