特別養護老人ホームいなぎ苑への入所申込みを、ご検討いただきありがとうございます。

下記、「入所申込書（記入例）」を参考に、「入所申込書」を記入いただきたく、お願いいたします。

＜申込時に提出いただきたい書類＞
　・入所申込書
　・介護保険被保険者証コピー
　・サービス利用票別表コピー（毎月のサービス利用状況がわかるもの）
　　※まずは、入所生活相談員へお問い合わせください。

＜問い合わせ先＞
　　住　所：〒２０６－０８０４　
　　　　　　東京都稲城市百村２５５番地
　　電　話：０４２－３７９－５５００
　　FAX　：０４２－３７９－５１３１
　　メール：info@inagien.jp
　　担　当：いなぎ苑　入所生活相談員

　※さまざまな理由により、入所申込を辞退される場合は、下記、「辞退届」を提出いただけますよう、
　　　お願いいたします。

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